Psikolojik anamnez formu: ilk görüşmede alınacak öykü ve örnek form

Anamnez neden alınır?

Danışan çoğu zaman bugünkü yakınmasıyla gelir: uyuyamıyorum, sınavda donup kalıyorum, eşimle sürekli kavga ediyoruz. Yakınmanın ne anlama geldiği ise ancak geçmişiyle birlikte anlaşılır. Aynı uykusuzluk yeni bir kaybın, uzun süredir kullanılan bir ilacın ya da yıllardır tekrarlayan bir depresyonun parçası olabilir.

Anamnez üç işi birden görür:

• Klinik tabloyu kurar. Yakınmanın başlangıcı, seyri ve onu sürdüren koşullar, değerlendirmenin ve terapi planının ham maddesidir.
• Riski görünür kılar. İntihar düşüncesi, madde kullanımı ya da tıbbi bir neden ilk görüşmede sorulmazsa gözden kaçabilir.
• Başlangıç kaydı oluşturur. Aylar sonra “ilk geldiğinde nasıldı?” sorusunun yanıtı bu formdadır.

Formda olması gerekenler

1. Kimlik ve iletişim bilgileri. Yaş, medeni durum, eğitim ve çalışma durumu; acil durumda ulaşılacak kişi.
2. Başvuru nedeni. Danışanın kendi cümleleriyle neden geldiği, yakınmanın ne zaman başladığı ve nasıl seyrettiği, terapiden ne beklediği.
3. Günlük yaşam ve işlevsellik. Uyku, iştah, iş ya da okul ve ilişkilerdeki değişim. Yakınmanın hayatı ne kadar etkilediğini gösterir.
4. Psikiyatrik geçmiş. Daha önce alınan destek, konmuş tanılar, kullanılan ilaçlar ve hastaneye yatışlar.
5. Tıbbi geçmiş. Süregen hastalıklar, diğer ilaçlar, kafa travması. Tiroit hastalığı gibi bazı tıbbi durumlar ruhsal belirtilerle karışabilir.
6. Alkol ve madde kullanımı. Sıklık ve miktarıyla. Gerekirse AUDIT ve DAST-10 ile ayrıntılandırılır.
7. Risk değerlendirmesi. Ölüm ya da intihar düşüncesi, geçmiş girişimler, kendine ya da başkasına zarar verme. Bu bölüm her zaman görüşmede, klinisyen tarafından doldurulur.
8. Aile öyküsü. Aile yapısı, ailede psikiyatrik hastalık, intihar ya da madde kullanımı, aile içi ilişkiler.
9. Gelişim ve yaşam öyküsü. Çocukluk ve ergenlik, eğitim ve iş yaşamı, kayıplar ve travmatik yaşantılar.
10. Sosyal durum ve kaynaklar. Kiminle yaşadığı, güvendiği kişiler, ilgi alanları ve güçlü yönleri. Terapide dayanılacak kaynaklar buradan çıkar.
11. Klinisyen değerlendirmesi. Görünüm ve davranış, uygulanan ölçekler, ön değerlendirme ve plan.

Örnek form ve indirme

Form yetişkin danışanlar için, A4 ve dört sayfa olarak hazırlandı. Word dosyasında bölümleri ve soruları kendi çalışma biçiminize göre değiştirebilirsiniz.

Formun bölümleri ve soruları:

Risk sorularını atlamayın

Risk bölümü formun en kısa ama en önemli kısmıdır. İntihar düşüncesini sormak düşünceyi doğurmaz; sorulmadığı için konuşulmayan bir risk ise ilk görüşmeden sonra fark edilmeyebilir.

• Doğrudan ve sakin sorun: “Son zamanlarda ölmeyi ya da kendinizi öldürmeyi düşündüğünüz oldu mu?”
• Yanıt “evet” ise sıklığını, bir plan ya da hazırlık olup olmadığını ve danışanı neyin tuttuğunu sorun. Yapılandırılmış bir değerlendirme için C-SSRS kullanılabilir.
• Aldığınız önlemi, yönlendirmeyi ve danışanla birlikte yaptığınız güvenlik planını formdaki açıklama alanına yazın.

Anamnezi sohbete dönüştürmek

Form bir hatırlatıcıdır, sorgu listesi değil. İlk görüşmenin asıl işi danışanın anlaşıldığını hissetmesidir.

• Danışanın öyküsüyle başlayın. “Sizi buraya getiren nedir?” diye açın; formdaki sırayı değil danışanın anlatısını izleyin, boş kalan alanları sonda tamamlayın.
• Olgusal kısımları önceden alın. Kimlik, ilaç ve tıbbi geçmiş görüşmeden önce doldurtulursa seans süresi öyküye kalır.
• Danışanın kelimelerini yazın. Başvuru nedenini kendi cümleleriyle not etmek, aylar sonra değişimi görmeyi kolaylaştırır.
• Bir başlangıç ölçümü alın. Yakınmaya uygun bir ölçek (PHQ-9, GAD-7, CORE-10) ilk görüşmede uygulanırsa ilerleme sonraki seanslarda sayıyla izlenir.

Anamnezin yanında, terapi sürecinin koşullarını anlatan bilgilendirilmiş onam formu da ilk görüşmede imzalatılır. Sağlık verisi işlediğiniz için KVKK aydınlatma metni de ayrıca verilmelidir.

psisula’da ilk görüşme öncesi form

• Form paketleri. Danışanın ilk görüşmeden önce dolduracağı ölçekleri ve bilgi alanlarını (başvuru nedeni, geçirdiği ve devam eden hastalıklar, kullandığı ilaçlar, ailede görülen hastalıklar, önceki psikolojik destek) bir pakette toplarsınız.
• Otomatik gönderim. Paketi bir seans türüne bağlarsanız, o türden ilk randevu alındığında form otomatik gönderilir; isterseniz randevu ekranından elle de gönderirsiniz. Danışan giriş yapmadan, bağlantıdan doldurur.
• Dosyaya işlenir. Yanıtlar danışan kaydındaki aynı alanlara, ölçek sonuçları değerlendirme sekmesine düşer; başlangıç skorları gelişim eğrisinin ilk noktası olur.
• Kriz ekranı. Danışanın bir yanıtı zor bir dönemden geçtiğini gösterirse form 112 ve 183 Sosyal Destek Hattı bilgisini gösterir.

Danışan dosyasının bütününü danışan takip programı sayfasında anlattık.

Bu sayfa genel bilgilendirme amaçlıdır; form kendi pratiğinize uyarlanmak üzere hazırlanmıştır ve klinik ya da hukuki görüş yerine geçmez.